横亘于感染者和医护之间的天堑一线

无影灯亮起来，麻醉师示意麻醉完毕。这并不是一场大手术，主刀和助手两人已经穿上手术衣、戴好手套。手套轻微的紧贴着皮肤，氛围中透出几分紧张。护士将碘酒棉球夹给主刀，给患者手术部位的消毒开始了。反复消毒三遍后，三层手术布料依次盖上。切皮前，主刀医生最后一次询问患者姓名、知不知道自己动的是什么手术。核对准确后，一场看起来再正常不过的手术开始了。术前，主刀医生周瑞对参加手术的医护人员提出了三个要求：手法稳、动作轻柔、速度要快。 

这并不是江苏省南京市溧水区中医院、34岁的周瑞医生接诊的第一位艾滋病病毒感染者。从读研究生至今，周瑞已为包括转诊在内的9位艾滋病病毒感染者进行过手术。他说这对非传染病医院来说已经算是很多的。就算是传染病医院，更多接诊的也是梅毒、肝炎等患者，而非艾滋病病毒感染者。 

（周瑞医生在接诊患者）

尽管随着艾滋病相关知识的普及、艾滋病相关药物纳入医保等大环境不断发生改变，人们听到艾滋病已经没有那么恐惧，但这并不意味着艾滋病病毒感染者在诊治方面畅通无阻。

01 拒诊与接诊的天堑一线

在河北某医院性病门诊工作快七年的刘医生通常在病人迈入门诊室的几分钟内，通过言谈举止就能判断出对方的基本情况：听到得了性病还不慌不忙的称得上“老拍儿”；面色通红、举止扭捏的女生多半是被男朋友害的；男生肛门有性病的话要考虑同时感染了艾滋病病毒。 

据刘医生介绍，对医护人员的保护如今全面很多。2021年夏，和刘医生同属一家医院的年轻外科大夫找到他。半个多小时前，这位大夫遭遇了职业暴露，他并没有刘医生的经验和意识：面对只需要半小时就能操作完成的甲沟炎拔除指甲手术，他没有为患者开具血液检查单。 

当手指被麻醉针划了一下时，年轻大夫也没当回事。为病人包扎完，才发现自己有渗血，但病人已经离开。现在有两种方法，一是立刻上报医院、领取并服用阻断药物，或者等患者明天来换药时，增加血液检测。 

刘医生建议年轻大夫选择第一种，先领取艾滋病阻断药。第二天，年轻医生给病人换药前开出了血液检查单，其中包括艾滋病和乙肝。没想到病人拒绝检查。年轻大夫语气强硬要求病人配合。病人反驳“那是你自己的事情”。年轻大夫又说“这是医院的要求”，病人干脆表态，“那我不在这里换药了。”这下年轻大夫着急了，不允许病人离开。最后闹到医务科，按照投诉处理。直到这时病人才说自己是艾滋病病毒感染者，同时表示“这是隐私，不想告诉别人，医生也不行。” 

医务科因此组织了面向全院医生的培训，主要是艾滋病防治知识。这次培训由刘医生负责，采用了线下线上结合的方式。在培训结束后，院方希望医护人员在做好工作的同时，保护好自己，由专科医院来进行相关患者的诊疗工作。院领导从头到尾没有说过拒诊两个字，但字里行间传达出来的意思令人回味。 

刘医生解释道，拒诊不一定是在看到检查结果后告诉患者换一家医院。医生面对患者的询问，有时多一句话都不解释、沉默以对，直到患者忍受不了，“你们不能治，我们就换一家医院。”

拒诊也不一定是面对面的直接拒绝。一位感染者在拒绝转院后，医生给他开了口服的消炎药和抗生素，没使用效果更好的点滴注射。近一周后，感染者没有好转，被迫出院。

对于艾滋病病毒感染者来说，与疾病抗争就是与时间赛跑，拖得越久，感染者面临的健康风险越大。

面对种种情况，周瑞医生也坦然表示，接纳艾滋病病毒感染者，的确需要一整套医学举措才能让医护人员心里有底。

（周瑞医生在病房内与患者沟通）

2017年周瑞医生在泌尿外科轮转实习，收治了一个患者，初筛艾滋病毒抗体阳性。由于这位患者属于择期手术，表示不愿去传染病院治疗。周瑞主动向院方申请作为他的主管医生。得到医院批准后，周瑞将该患者从双人间安排到单间，一方面能够很好地保护隐私，另一方面在等待疾控中心的确诊过程中有充分的沟通让新发感染者的身心得到呵护。 

与此同时，周瑞给该患者的床头挂上了体液隔离卡，提醒抽血、注射的护士注意。疾控中心确诊报告出来后，周瑞向医院医务科备案，并设计了比较详细的治疗方案，包括交代手术风险、与手术团队讲清楚职业暴露风险；与院感科、麻醉科进行确认和沟通；对医疗废物需要用双层黄色垃圾袋采用鹅颈式扎起来后焚烧；术后要进行体液隔离；尽量将该患者信息控制在专门治疗组内，不对外做分享。 

（艾滋病病毒感染者手术器械处理流程图）

对担任艾滋病宣传与公益志愿者15年的周瑞医生来说，手术的成功并不意味着工作的结束。他在南京市溧水区中医院建立了“红蓝丝带全免费门诊”，这样的门诊在全国多家医院也以不同名称不同形式存在，为艾滋病毒病感染者在就诊和拒诊之隔的一线天堑上铺架出一道桥梁。 

02 拒诊反倒会给医生带来更大的风险

从单间沟通、隐私保护、手术注意、废物焚烧……周瑞医生使用的一套治疗方案几乎可以作为接诊艾滋病病毒感染者等传染性疾病患者的标准化流程。周瑞医生实际操作多年从未发生过职业暴露。特别是在急诊和危重的情况下，周瑞医生表示是不能拒诊的。虽然他也遇到过得知患者是艾滋病病毒感染者，医护人员穿上了隔离服、防护服的情况。但过度保护反而会带来操作的不便，导致更容易被锐器刺伤。 

而医护人员的职业暴露，也有着规范处理流程：医护人员要立刻摘下手套，使用“一挤二洗三上报”的操作。这并不是为艾滋病专门设计的，乙肝、丙肝、梅毒等也同样适用。 

艾滋病病毒感染者较为常见的皮肤科、肛肠科的门诊医生开具的检查单里会赫然多一项HIV抗体检查。接过检查单的感染者多半会迟疑。辽宁某医院皮肤科韩医生介绍道，遇到这样的情形多半会猜出一二，先是跟上一句“去二楼交钱，再去四楼抽血，下午出结果再过来。”如果患者还是迟疑，韩医生会轻声问“你有什么要跟我说的？”患者通常会吞吞吐吐地讲出“我是艾滋病病毒感染者”。 

与感染者担心被拒诊相似，医生也承受着三层压力，一是对于艾滋病防治知识的不了解或者停留在表层的理解，二是暴露风险的难以预料，三是医院本身的文化影响。对医生而言，这不仅是两难境地，更是随时变化的境况。正如一位医生所说，“医生除了工作，也需要普通生活。” 

当医生脱下白大褂、回归生活，也是一个普通的人，也需要家庭的温暖和衣食住行的轻松，这些看似不近人情的选择并不能简单地用“恐惧”“无知”等一言蔽之。 

但拒诊真的一劳永逸吗？接诊真的风险更大吗？

拒诊看似是医患问题，实际上已经超越了普通综合医院、传染病医院，以及疾控中心的工作界面，同时与医疗机构的内部管理和文化有密不可分的联系。

来自南通大学附属医院皮肤性病科的副主任医师、硕士生导师任旭琦开设了“性病与生殖器部位皮肤病”的专病门诊，主要专业研究方向之一是“性传播疾病”。“一些医生以及医疗机构不愿意接诊艾滋病病毒感染者，主要是担心会出现职业暴露，但这并不会因为拒诊就不会发生。”艾滋病除了窗口期，还需要考虑感染者处于无症状感染期，可能病人自己都不清楚感染状态。 

任医生曾在广东省皮肤性病防治中心（现南方医科大学皮肤病医院）从事性病艾滋病防治、临床诊疗及科研教学近10年，接诊过很多合并性病感染的艾滋病病毒感染者，同时也是广州“同志圈”里有名的“友好医生”。 

（任旭琦医生在接诊患者）

2011年任旭琦接诊的一个14岁学生，是四五个孩子笑闹着陪他来的。很不幸的是这个孩子艾滋病和梅毒检验均显示阳性，他却无知地问，“是不是阳性就代表好的？”这句话问痛了任医生。面对这样无知又无助的艾滋病毒感染者，如果拒诊，那他接下来的人生会是什么样？ 

诊治艾滋病病毒感染者不仅考验着医生的学识和勇气，也考验着医生的诊治经验，但前提是病人不隐瞒感染情况。

一位艾滋病病毒感染者患了眼部的传染性软疣。圆滚滚的小白体长满睫毛根部，去过多个医院都未得到治疗，给他带来非常大的心理压力。在“岭南伙伴”的介绍下，求诊于任旭琦医生。任医生所在的科室不具备治疗眼部疣体的操作条件，于是联系了院内的外科医生。接诊前，任医生私下告诉外科医生，这是一位艾滋病病毒感染者，目前已经开展抗病毒治疗，依从性良好、病毒载量检测不到。随着抗逆转录病毒治疗的发展，多数接受治疗的感染者已经可以实现病毒载量检测不到，而这会帮助大大降低暴露后感染的风险，保护自己也保护医生。因为整个医院的业务中性病防治比例较大，有足够知识储备的外科医生能够友善冷静地处理。任医生在手术室内陪同完成了全部的操作。 

（任旭琦医生在工作）

按照中国卫健委的相关要求，在病人不清楚是否感染艾滋病病毒的情况下，医生需对感染艾滋病外的其他性传播疾病的患者进行艾滋病病毒检测。如果艾滋病病毒感染者能够主动告知感染、服药情况，以及病毒载量等健康信息，医生可以根据不同的程度和接下来操作部位的暴露情况，采取不同程度的防护。如在常规手术服外，加多一层的防护服和防护面罩；在操作中会更加严格注意操作规范；并且在操作后进行防护破损复查等，基本可以避免职业暴露的发生。与周瑞医生一样，任医生及性病科的同事没有一例发生职业暴露。反倒偶有听说其他综合医院的同行在日间手术、眼科手术、美容或整形手术等大家不太在意职业暴露风险的医疗操作中发生职业暴露。 

任医生认为，当艾滋病病毒感染者预感在告知医生很可能会被拒诊时选择隐瞒，反倒会给医生带来更大的风险。换言之，友好接诊、不拒诊，并形成社会良性循环，才会让感染者敢于袒露自身情况，这才是降低医护人员职业暴露的良方。 

03 接诊需要“友好圈层”

 一位感染者在手术后对周瑞医生说，“幸亏有你，我才有继续活下去的勇气。”这样的感激，任旭琦医生同样听到过。 

感染者的这句话还流露出四处求诊碰壁的心酸。一位辽宁感染者老贾因骨科常见病，明明住院治疗效果更好，却担心住院前的传染病检查中发现自己感染艾滋病病毒被拒诊，选择了在家附近的小诊所打点滴进行治疗，康复很慢，备受病痛折磨。老贾担心被拒诊不仅尴尬，可能连后续开药、复查都会受到影响。“不仅是怕，还是无奈，也没啥选择。”40多岁的老贾似乎说出了感染者群体的心声。 

感染者的每一次就医就诊都是一次挑战。其实一些敏感的感染者看到医护人员在得知自己是感染者后穿上“大白”一样的隔离服，内心都会焦灼。 

而看似由医生就能决定是不是收治患者，实际上却是由整个医院的医护系统来做出反应，护士长是其中非常关键的人物，需要考虑整个病区的消毒、人工的安排等，拒诊里同样包括不接纳住院的情况。 

中国《艾滋病防治条例》明确规定“医疗机构不得因就诊的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人，推诿或者拒绝对其其他疾病进行治疗”。不拒诊，除了医生要具备艾滋病相关医学知识和预防技能外，医院自身的组织文化也是重要一环。当医院以对艾滋病毒感染者的友好而著名，会更加重视对医护人员的培训和保护。这是不拒诊带来的医院内部良性循环。 

中国《艾滋病防治条例》

联合国艾滋病规划署、国际劳工组织和联合国人权事务高级专员办事处都制定了消除艾滋病病毒感染者就医歧视的指导性文件，并帮助世界各国执行和落实。（点击阅读原文查看相关文件）

不拒诊也会带来更有影响力的外部良性循环。如任旭琦医生曾工作过的南方医科大学皮肤病医院，作为对艾滋病病毒感染者的友好医院，长期和广东省疾控中心、广州市疾控中心等机构及社区组织合作，这些机构或社区组织介绍来的艾滋病病毒感染者通常会主动告知医生自己的感染病史及目前的治疗情况。如周瑞医生成立的红蓝丝带全免费门诊，前期做了大量的工作，从数年台账的梳理，市、区领导现场调研评估，到三次现场会办会，多次答辩等，周瑞倾注所有。最终该门诊实现全部免费、完全公益性，这也在公共卫生和社会层面上对于艾滋病病毒感染者获得卫生服务起到促进作用。 

从某种意义上来说，接诊的并不是医生个体，而是整个医疗服务体系，其背后涵盖了规范的操作流程、严密的阻断保护、友好的合力圈层、持久的医患互动、有力的彼此信任、理性的舆论环境。 

04 希望

2022年3月，陕西省榆林市卫健委设立了艾滋病感染者及艾滋病病人就医权益保障热线。该热线负责接待、咨询与处理艾滋病感染者及病人在就医过程中的拒诊、歧视等问题。与之同步出台的还有《榆林市保障艾滋病感染者和艾滋病病人平等就医权益八项措施》。 

但并不是所有的城市或地区都有这样的多方合作联动。榆林市卫健委正在寻找和计划培育社区组织，同时构建友好医院网络挂牌。这对于感染者而言更多了一份选择。 

艾滋病病毒感染者的就医情况如同一座冰山，能看到的往往是一小部分，但可以做的却是更大的部分。幸运的是，已经有人在路上。  

(一位感染者为任旭琦医生画的画像)

*感谢所有接受采访的医护人员。特别感谢周瑞、任旭琦医生。 

*感谢江苏南京溧水区中医院，南通大学附属医院。 

（排名不分先后） 

*文中图片均由受访者供图。